为贯彻落实党中央、国务院和省市决策部署，巩固医保基金监管的高压态势，维护医保基金安全，决定在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，特制定如下方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实全国、全省医疗保障工作座谈会、医疗保障工作会议和医疗保障基金监管工作会议精神要求，将确保医保基金安全作为当前首要任务，坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，加强医保基金监管，加大打击欺诈骗保工作力度，切实解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、治理重点

根据去年专项行动中投诉举报和案件查办情况，以及日常稽核和年度考核中发现的问题，按照违法违规违约行为的类别、性质，进一步区分重点监管对象，实行分类施策，精准打击。

（一）市直医疗卫生机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为。

（二）基层医疗卫生机构。重点查处挂床住院、分解住院和无指征住院，串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

（三）社会办医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

（四）定点零售药店。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（五）参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（六）医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

三、工作措施

（一）强化监督检查。要整合各方资源，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，对辖区内所有定点医药机构，进行一次全面“体检”，逐一排查违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）强化线索查办。实行有奖举报制度，向社会公布举报电话，并充分利用网站、电子邮箱、手机APP等平台，畅通举报投诉渠道，广泛接受群众监督。建立案件查办台账，对群众举报的线索和上级移交的线索，逐案分析情况，逐案制定措施，限时办结，一查到底。

（三）强化追责问责。要硬化协议管理，完善定点协议内容，细化各类违约行为处置条款，增强协议可操作性。将医师药师纳入协议管理，进一步细化财务、药品耗材价格、参保人员收费等协议管理指标，规范医疗行为。严格落实协议管理退出机制，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构， 3 年内不再与其签定协议。加大行政处罚力度，对蓄意骗保违法行为，严格按照《社会保险法》等法律法规的规定进行处罚，提高违法案件查办实效。

（四）强化智能监控。积极争取纳入国家医保智能监控示范点范围，大力推进医保信息化建设，积极探索“人脸识别”、大数据分析等现代信息技术应用，提升智能监控的事前提醒和事中预警水平，实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为全天候、全方位的立体式监控。

（五）强化信用管理。建立健全医疗保障诚信体系，完善医保信用信息的采集、评价、共享和运用制度，探索对违规失信的医药机构、医师药师和参保人员实施信用管理，积极构建以信用为核心的新型医保监管体制。鼓励并促进医疗机构、零售药店、医师药师等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

（六）强化联合执法。按照国家医保局等四部门《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发（2018)13号）确定的职责分工，进一步建立健全医保部门牵头，卫生健康、公安、药监等部门参加的医保基金监管执法协调推进机制。加强协作配合，定期组织开展联合执法检查，严肃查处欺诈骗保、医师药师资格证书挂靠等违法机构和个人；涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

四、方法步骤

（一）宣传发动阶段（3月下旬—4月上旬）。市医保局成立工作专班，负责整个行动的组织协调，并召开专项行动推进会议，举办培训班，进行动员部署。通过张贴行动公告、散发宣传活页，制作宣传展板，播放动漫短片等形式，广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及典型案例。

（二）自查整改阶段（4月中下旬）。各定点医药机构要对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，深刻剖析问题产生原因，提出整改措施，于4月30日前形成自查整改报告，并签署《维护医保基金安全承诺书》，一并报市医疗保障局。对通过自查发现欺诈骗取医保基金行为并主动退回基金的定点医药机构，根据情节可以从轻、减轻或者免予处理。

（三）全面检查阶段（贯穿行动始终）。在定点医药机构自查的基础上，综合运用约谈函询、智能监控、突击检查、专家审查等方式进行全面检查，着重核对参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致等，将医保基金支付全部纳入审核范围。对定点医药机构违反承诺，自查不彻底、不到位，存在欺诈骗保行为的，要从严、从重或顶格处理。

（四）整改提高阶段（12月中旬-12月底）。在梳理总结全市专项治理工作情况的基础上，认真剖析问题，找准原因症结，完善管理措施，出台相关文件，加强源头治理。

五、工作要求

（一）加强领导，落实责任。建立局领导分工包靠制度。行动期间，每名局领导都要亲自带队，对所联系的镇街区和包靠的定点医药机构，采取不发通知、不打招呼、直插现场的“两不一直接”方式进行监督检查，及时掌握和调度进展情况，研究解决专项行动中遇到的问题。各定点医药机构要将行动开展摆上重要位置，成立领导组织，落实工作责任，主动加强宣传教育，认真开展自查自纠，密切配合监督检查，切实以实际行动助推专项治理工作取得成效。

（二）加强宣传，积极引导。要创新宣传方式，在用好报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时，积极借助网络、微信、公众号等新兴媒体的力量，发挥群众、媒体监督作用，推动行动向纵深发展。要用群众听得懂的语言、乐于接受的形式，普及医保政策，讲好医保故事，达到参保群众家喻户晓、人人皆知，为行动开展营造浓厚环境。要加大曝光力度，对查实的欺诈骗保典型案例，适时在有关媒体公开曝光，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价，形成强有力的震慑。

（三）严守纪律，强化问责。局机关和医保经办机构全体工作人员要牢固树立“基金监管是当前医保部门首要职责，打击欺诈骗保是今年医保监管首要任务”的监管思路，始终坚持“该发现问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的监管理念，积极作为，主动出击，切实承担起医保基金监管的重任。要坚持把法纪挺在前面，严格遵守国家法律法规和廉政规定，依法办事，文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序，不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相关活动。要建立周调度制度，定期通报工作开展情况。对工作开展不力、不作为、慢作为以及查处案件不坚决、处理不到位的，坚决问责通报。

　　附件：  1.打击欺诈骗保专项治理行动领导小组成员名单

 2.安丘市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理行动领导

包靠分组

3.安丘市打击欺诈骗保专项治理行动工作配档表

                                    2019年3月28日